Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Leave a reply
DEFINISI
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
BATASAN KARAKTERISTIK
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, jalan nafas buatan, sekresi bronkus, eksudat di alveolus, benda asing di jalan nafas.
NOC LABEL :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration Control
NOC INDICATOR
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC
Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
BATASAN KARAKTERISTIK
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, jalan nafas buatan, sekresi bronkus, eksudat di alveolus, benda asing di jalan nafas.
NOC LABEL :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration Control
NOC INDICATOR
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC
Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
